１．腰椎椎間板ヘルニアについて

椎間板とは背骨の各骨の間にあるクッションのような組織を椎間板と言います。
椎間板を輪切りにすると外側は靭帯や線維輪という組織で、一番内側に髄核というゲル状の組織で成り立っています。
ヘルニアとは逸脱という意味で、本来あるべき場所にないことを指します。

髄核が何らかの理由により後方や外側に飛び出してしまうことを椎間板ヘルニアと言い、背骨の中でも腰で生じたものを腰椎椎間板ヘルニアといいます。

 

・好発年齢

好発年齢は２０～４０歳代ついで５０～６０歳代の活動性の高い男性に多いと言われています。
もちろん２０歳以下や６０歳以降にも起こります。

・原因

原因として、若年者では運動中の無理な負荷がかかって起こることがあります。
主に重量挙げや陸上競技で重量物を扱う競技に多いとされています。
成人や高齢者では加齢によるもの、日常の姿勢や筋力の低下などにより、普段から腰部に負荷がかかり椎間板が変化してしまいます。
そのような状態で、物を持ち上げようとした時や体を動かした際に髄核が飛び出たり、椎間板が神経に触れることで症状が起こります。

・症状
症状は腰の痛みや足の痛み、痺れが主です。いわゆる「坐骨神経痛」という症状も含まれます。
他にも足の感覚異常や筋力低下、筋肉の麻痺による運動障害、圧迫の部位や程度によっては直腸や膀胱に症状が起こることもあります。
症状が突然起こる急性のものから以前から腰に痛みがあるといった慢性のものに分かれます。

・一般的な治療
痛みが強い場合には薬物療法を用いて痛みを取り除いたり、初期には仕事や運動を中止して安静にします。
筋力低下や直腸・膀胱障害などの重度の症状が起こっている場合には手術が選択されることもあります。
一般的には３ヶ月の保存療法で痛みや痺れが軽減します。
しかしそれでも効果のない場合は手術を考慮します。

 

２．腰椎椎間板ヘルニアの症状

症状は急激に起こるものから徐々に痛みが起こる慢性的なものもあります。
慢性的なものでは、同じ姿勢を維持していると症状が悪化することがあります。
神経の圧迫を受ける部位によって症状の出る場所が異なります。

◇腰の痛み

急激に起こる痛みから同じ姿勢を維持するのが辛いというものまで様々です。
前者は痛みにより腰を庇うような歩き方の疼痛性跛行という歩き方をします。
他にも骨盤の片側が傾き、背骨が側弯しているような状態になります。

後者は同じ姿勢の維持により徐々に症状が悪化します。
特に立った状態や座った姿勢、体が前かがみのような姿勢を維持すると悪化します。

◇足の痛み

腰部以外にも足のほうへ痛みが起こることがあります。
神経根の圧迫により支配領域に痛みが起こります。
咳やくしゃみで痛みが増悪することもあります。（デジュリーヌ徴候）
この症状は坐骨神経痛としてヘルニアの代表的な症状とされています。

◇足の痺れ・感覚障害

神経の圧迫により神経の支配領域に痺れや感覚異常が起こります。
知覚障害が起こる部位として、

神経根	椎間板	知覚障害
Ｌ３	Ｌ２/Ｌ３	大腿前面部より膝内側
Ｌ４	Ｌ３/Ｌ４	大腿外側より下腿内側
Ｌ５	Ｌ４/Ｌ５	下腿前外側より足背内側
Ｓ１	Ｌ５/Ｓ１	下腿後外側より足外側

となります。

大まかな図はこのようになります。

◇運動障害

神経の圧迫により神経が支配している筋肉の力が低下することもあります。
筋力低下が起こる部位として、

神経根	椎間板	筋力低下
Ｌ３	Ｌ２/Ｌ３	大腿四頭筋
Ｌ４	Ｌ３/Ｌ４	大腿四頭筋（前脛骨筋）
Ｌ５	Ｌ４/Ｌ５	前脛骨筋長母趾伸筋
Ｓ１	Ｌ５/Ｓ１	腓腹筋・長母趾伸筋

参考文献：神中整形外科学　改訂２２版
となります。

◇膀胱直腸障害

飛び出る部位が大きい正中ヘルニアなどの重症度の高いものでは、
・尿閉
・残尿
・りきみによる尿漏れ
・便秘
・歩行時の陰茎勃起
が生じることもあります。

 

３．腰椎椎間板ヘルニアの原因

 

 

腰にある骨の間には椎間板という組織があります。
この中には髄核と言ってゲル状の組織があり、これが線維輪を飛び出したり、圧迫する（ヘルニア）ことにより神経に刺激を加えて様々な症状が起こります。

腰椎椎間板ヘルニアで多い原因として、もともと日常の動作や姿勢で負荷がかかり、椎間板が変性が生じていることが基盤にあります。
その状態で重いものを持ち上げたり体を動かすことによって髄核が飛び出て痛みや痺れが生じます。

しかし機械的な圧迫のみでは全てを説明できないこともあるため、髄核に含まれる化学的因子との複合も考えられています。
他にも心理的要因や社会的因子、環境因子（職業・脊椎損傷の有無など）も深く関与していると指摘されています。

３－１．年齢別の原因

◇若年者の腰椎椎間板ヘルニア
基盤に椎間板の変性はなく、繰り返す捻転力や重量挙げなどの強い外力が腰部にかかり椎間板ヘルニアが起こることがあります。
他にも遺伝的な問題が関与しているともいわれています。

◇成人・高齢者の腰椎椎間板ヘルニア
加齢や職業上により椎間板に変性が起こっている状態で腰に負荷がかかった場合、髄核が飛び出たり、線維輪の形が乱れたりすることがあります。
破綻した椎間板や髄核はすぐ後ろにある神経を圧迫して様々な症状が起こるとされています。

しかし、変形と症状が必ずしも一致しない場合、他の因子（環境因子・心理的因子・社会的因子）の関与も指摘されています。

 

４．腰椎椎間板ヘルニアの検査と診断

圧迫を受けている神経に応じた部位に筋力低下や深部反射の低下や消失が認められます。
しかし、椎間板ヘルニアの程度と症状は必ずしも一致するものではないと言われています。

４－１．触診・視診

急性期では疼痛性跛行を認めます。
腰に手を当てて歩いたり、痛みのために脊柱が側弯を呈しています。

◆ＳＬＲテスト
患者は仰向けで検査する側の足を徐々に挙上していきます。
陽性例では挙上途中に坐骨神経に沿った痛みを訴えます。
ＳＬＲテストは下位腰椎の椎間板ヘルニアに最も重要なテスト法です。
陽性所見はＬ４/５、Ｌ５/Ｓ１の椎間板ヘルニアを強く示唆しています。

◆大腿神経伸展テスト
患者はうつ伏せで膝を９０度屈曲した状態で一方の手で臀部を抑え挙上していきます。
陽性所見はＬ２/３、Ｌ３/４で、上位腰椎の存在を示唆しています。

◆神経脱落所見
障害神経根に応じた部位に反射の消失や感覚以上、筋力低下が認められます。
筋力低下は徒手筋力テストで検査します。
第４神経根支配筋である大腿四頭筋では、立ち上がりをみて評価します。
第５神経根支配筋である足関節背屈筋では、踵で立たせたり歩かせることにより下垂足の有無を確認します。
第１仙骨神経根支配である下腿三頭筋では、つま先立ちが困難です。
これらは左右健側と患側を比較します。

神経根	椎間板	腱反射異常
Ｌ３	Ｌ２/Ｌ３	膝蓋腱反射
Ｌ４	Ｌ３/Ｌ４	膝蓋腱反射
Ｌ５	Ｌ４/Ｌ５	（アキレス腱反射）
Ｓ１	Ｌ５/Ｓ１	アキレス腱反射

４－２．画像検査

◇Ｘ線
急性期では疼痛性の側弯と腰椎の前弯減少以外に特筆すべきことはありません。
他の疾患の有無や椎間腔の狭小化を確認します。

◇ＭＲＩ
椎間板ヘルニアの検査に最も適した検査法です。
Ｔ１強調像は脳脊髄液や靭帯は低信号（黒い）
脂肪組織は高信号（白い）
神経組織や椎間板は中間的信号（灰色）として抽出されます。
Ｔ２強調像では椎間板変性の程度を評価できます。

◇脊髄造影
心臓ペースメーカーやＭＲＩ禁忌の患者には水溶性脊髄腔造影剤を用います。

 

５．腰椎椎間板ヘルニアの一般的な治療

５－１．保存療法

基本的に保存療法で治療を行います。
治療は３ヶ月程度行い、効果のない場合は手術を考慮します。
保存療法の選択には、
・疼痛が軽快するのはＭＲＩ上の変化が認められる前からである
・ヘルニア腫瘤の大きさが全く変わらなくても症状が消失する
・予後はヘルニア腫瘤だけでなく脊柱管の形態などの解剖学的因子も関与している
・ヘルニアの形態分離が必ずしも術中所見と合致しない
などが考慮されます。
つまりＭＲＩの変化と自覚症状の推移の関係は症状の有無と画像所見との関係のみならず、症状の推移について必ずしも相関していないということが言えます。

◇安静
急性期などの症状が強い場合は安静にします。
コルセットを用いて腰の安定性を高めると症状が軽減することがあります。

◇薬物療法
痛みが強い場合には、鎮痛薬や非ステロイド性抗炎症薬が処方されます。

◇ブロック療法
急性期の激しい痛みには硬膜外ブロックや神経ブロックを用いて苦痛を取り除きます。

◇日常生活指導
腰への負担を避けるために以下の注意事項があります。
・症状が軽快したら職場への復帰や腰背筋や腹筋の強化を行い腰部の支持性を高める
・長時間同じ姿勢をとらない
・あぐらや横座りをとらない
・物を持ち上げたり取ったりする際は腰を落とし捻ったり中腰の姿勢にならない
・背骨の柔軟性をあげる
・筋力トレーニング
・適正な体重の維持
などです。

５－２．手術療法

急激に進行する神経麻痺や保存療法が全く効果がない場合は手術が絶対適応となります。
その他の場合では患者とよく相談し手術をするかしないかを検討します。

◇後方椎間板切除術
世界で最も一般的に行われている手術法です。
椎弓を部分的に取り除き、圧迫されている神経根を部分的に取り除き、ヘルニア腫瘤を摘出する手術法です。

◇脊椎固定
術後に椎間不安定性の増大が危惧されるような場合は後方椎間板切除術と同時に後方固定が行われます。
しかし固定術を併用する場合はその利害損得についてよく検討してから行います。

◇前方椎間板切除術
腹膜外進入法で腰椎の前方部に到達し椎間板と腫瘤を摘出します。

◇顕微鏡下髄核摘出術・内視鏡下摘出術
身体への低侵襲や明るい術野の確保を目的として新技術が導入されています。
いずれもその特徴は小皮切、小切開、そして明るい光源です。

 

６．腰椎椎間板ヘルニアと間違いやすい疾患

６－１．腰椎の変形疾患

・腰部脊柱管狭窄症
・変形性脊椎症
・脊椎分離症
・脊椎すべり症

６－２．破壊性病変

・馬尾腫瘍
・脊椎炎
・転位性脊椎腫瘍
・稀に原発性腫瘍

６－３．骨盤部疾患

・変形性股関節症
・骨盤輪不安定症
・骨盤腫瘍

６－４．腰部外傷

・腰椎捻挫
・ぎっくり腰
・腰椎損傷

 

７．腰椎椎間板ヘルニアの予後と後遺症

予後は良好です。
長期予後は８０％前後が良好です。
日常での動作を注意して、負担のかからないような姿勢を維持します。
他にも腰周りの筋力をつけると症状は軽減していきます。

しかし、神経による圧迫が強い場合や排尿障害などの症状が出ている場合は後遺症を残すこともあるため手術が必要です。
１０年以上の経過でも障害を残しているケースは約１０％です。

 

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