膝の痛み

変形性膝関節症の痛みと間違う【特発性膝骨壊死】症状・原因・治療まとめ

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1.特発性膝骨壊死について

膝関節(大腿骨・脛骨顆部)に起こる原因不明の骨壊死です。
60歳以上の中高年に多く、女性に多い疾患です。
明確な理由がある怪我やスポーツ活動の誘引もなく発生し、膝の痛みや可動域制限が発症します。
大腿骨内側顆部に多く、全身性エリテマトーデスや腎移植後に合併することもあります。

用語解説
壊死:様々な原因により生物の細胞が死滅することです。

 

2.特発性膝骨壊死の症状

◆膝の痛み

急激な痛みが生じて、夜間痛があります。
歩行時痛もあるため歩行が困難となります。
膝の屈伸時に痛みを感じることが多いです。

◆可動域制限

膝の動きあまり障害されませんが、痛みや筋の萎縮により可動域制限が生じます。

 

3.特発性膝骨壊死の原因

血行障害説と外傷説がありますが現在のところ明確な原因は不明です。
全身性エリテマトーデス(SLE)や腎移植などに合併するものから、ステロイド注射によるステロイド性骨壊死ものもあります。

◆血行障害説

骨周辺の微小循環が障害され浮腫が起こりさらに内圧が上がることで循環が障害され骨が壊死するといわれています。

◆外傷説

本疾患は骨粗鬆症に併発することが多いため、軟骨下骨の微小骨折が起き、関節液の侵入により内圧の上昇によって虚血性骨壊死が生じるといわれています。

◆ステロイド性骨壊死

45歳以下の女性に多く、全身性エリテマトーデスなどの基礎疾患があり、ステロイド投与歴がある人では本疾患を疑います。
両側の膝に発症することが80%で、壊死は脛骨・大腿骨ともに存在し、特発性より広範囲に起こります。

 

4.特発性膝骨壊死の分類

進行度や画像検査により病期分類があります。

◆病期分類

ステージ1 X線正常・骨シンチグラフィーあるいはMRIにて診断される
ステージ2 大腿骨内側顆の病変部の荷重面の平坦化が起こる
ステージ3 透亮像・周辺の効果像を伴う
ステージ4 周辺硬化像の肥厚と軟骨下骨の圧潰
ステージ5 圧潰の進行・骨棘形成、関節裂隙狭小化などの変形性膝関節症の合併

◆X線像の病期分類

参考文献:標準整形外科学第12版

 

5.特発性膝骨壊死の検査と診断

◆触診

関節内に水腫が認められます。
壊死が膝内側部に生じることが多いため膝の内側に圧痛を認めます。

◆画像検査

レントゲンでは1~2ヶ月は何の所見も認められません。
病期が進行すると特徴的なX線像を呈します。
初期ではMRIでの診断が有用です。
骨シンチグラフィーでは骨造成を反映する検査で、大腿骨の内側顆に異常集積像が認められます。

 

6.特発性膝骨壊死の一般的な治療

治療の選択は、
・年齢
・症状
・活動性
・病変部位
・範囲
・病期
・二次性変形性膝関節症
などを考慮し選択します。

壊死範囲が40%以下の場合は保存療法が適応となり、50%を超えるものや進行性の場合は手術が選択される

◆保存療法

・安静
杖や膝の装具を用いて安静を保ちます。

・足底板
膝に偏った荷重がかからないように足底板を挿入します。

・薬物療法
痛みが強いときは消炎鎮痛剤で痛みを抑えます。

◆手術療法

・高位脛骨骨切り術
偏った荷重を調節するため脛骨を切り角度を整える手術です。

・単顆型人工膝関節置換術
関節の一部を人工関節に置き換える手術を行います。

 

7.特発性膝骨壊死の鑑別疾患

◆変形性膝関節症

関節裂隙狭小化や骨棘形成が起きるため変形性膝関節症などの明確な原因がない病気との鑑別が必要です。
病状が進行すると変形性膝関節症を発症することもあります。

 

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8.特発性膝骨壊死の予後と後遺症

壊死の大きさが小さい場合は軽い疼痛が6~8週間続き、徐々に寛解します。
圧潰の進行も少ないですが、関節症性変化は進行します。
壊死の大きさが50%以上の場合症状が進行し、関節部の圧潰も進行します。
この場合手術が適応となります。

 

 

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